Novica

Kakšna reforma - to je amerikanizacija zdravstva

Avtor: Polona Movrin

Trbovlje – Alenka Forte, specialistka interne medicine, je leta 1999 po dvanajstih letih dela zapustila javni zdravstveni zavod in odšla med koncesionarje. Leta 2005 je v Trbovljah odprla Medicinski center Heliks, dobila koncesijo za specialistično ambulantno dejavnost iz internističnih strok. Zdaj ji, enako kot 1323 drugim slovenskim koncesionarjem, grozi, da jo čez noč ukinejo.

Ukinitev vam grozi z zakonom o zdravstveni dejavnosti (ZZD). Javna obravnava se je končala avgusta. Je med koncesionarji zelo vroče?

»V Sloveniji koncesionarji predstavljamo 20 odstotkov vseh zdravnikov in zobozdravnikov, opravimo pa 27 odstotkov ambulantnega dela. Predlagani zakon je za nas kot mačeta. Vrača nas v leto 1953, ko je bila zasebna dejavnost redkost. Zakon predvideva, da vsi koncesionarji že podeljene koncesije vrnemo in da se vsi izvajalci zdravstvene dejavnosti – torej tudi javni zavodi – pri Ministrstvu za zdravje ponovno vpišemo kot izvajalci. Nato pa bi koncesije znova podelili, a le tam, kjer javni zavodi ne bi zmogli opraviti določenega zdravstvenega programa v celoti. To je rušitev sistema, ne pa reforma. Če sledimo predlaganim spremembam v novemu zakonu, bo večina programov, ki jih plača zdravstvena zavarovalnica (ZZZS), spet v bolnišnicah in zdravstvenih domovih. Temu lahko sledi amerikanizacija, čista privatizacija, trdi trg. Teoretično se lahko zgodi, da država čez noč ukine 1323 koncesionarjev, kar pomeni 1323 zdravnikov v mreži manj. To bi pomenilo hud poseg v pravice bolnikov, pa tudi v veljavne koncesijske pogodbe, ki nam jih je izdal koncendent, Ministrstvo za zdravje, ali v primeru dejavnosti na primarni ravni lokalna skupnost. Na podlagi koncesijskih pogodb smo koncesionarji z ZZZS letos podpisali petletne pogodbe o izvajanju zdravstvenih programov, kar bo v primeru ukinitev koncesij zanimiv pravni problem. Za koncesionarje, ki izvajamo tehnično zahtevno diagnostiko in zdravljenje in smo drago medicinsko opremo ter prostore kupili z bančnimi krediti, pomeni predlog ZZD nenazadnje tudi bankrot. Praktično noben splošni/družinski zdravnik ne more preživeti od samoplačniških storitev, težko tudi zobozdravnik. Preživeli bodo redki specialistični centri – tisti, ki se lahko preživijo s samoplačništvom oziroma zaradi premožnih bolnikov. V Ljubljani na primer bi to šlo, v Zasavju pa ne, saj ruralno območje v Sloveniji dosega le 70 odstotkov evropskega BDP na prebivalca in v Zasavju s povprečno 18–odstotno brezposelnostjo samoplačništva praktično ne poznamo. V zdravstvu mnogi vidijo zaslužke, profit; zdravstvena dejavnost je po evropski zakonodaji tržna dejavnost.«

 Kdo so ti s hudimi apetiti?

»Tisti, ki imajo denar. Bogati posamezniki in velike farmacevtske multinacionalke. Tudi sama sem že dobila nekaj nespodobnih ponudb o investiranju v naš center. Zdravstvu, so rekli, se da dobro pomagati, postali bi delničarji. Vlagali bi v razvoj. Če bodo država ali lokalne skupnosti presodile, da se s prodajo bolnišnic ali zdravstvenega doma razbremenijo finančnega bremena, lahko pričakujemo odprodaje javnih zavodov. Saj naj bi že tudi okrog trboveljske bolnišnice pred leti hodili avstrijski kupci.«

Verjetno pa zakon ne steguje lovk le po koncesionarjih ...

»Predlog zakona predvideva številne spremembe na področju organiziranja zdravstvene dejavnosti, vendar je v mnogočem sistemsko pomanjkljiv. To lahko privede do negativnih učinkov na urejenost zdravstvenega varstva in do poslabšanja zdravstvene oskrbe državljanov, podaljševanja čakalnih dob, slabše dostopnosti do zdravstvenih storitev ... Sprememba, ki jo zakon predvideva, je najbolj očitna v primeru podeljevanja koncesij za opravljanje javne zdravstvene dejavnosti. Položaj, ki ga zakon podeljuje javnim zdravstvenim zavodom, ki so v posredni lasti občin oziroma države, ni enak položaju drugih izvajalcev, ki so do sedaj izvajali zdravstvene storitve kot javno službo, torej koncesionarjem, in je izrazito diskriminatoren. Zakon deluje kot sestavljenka, ki so jo pisali različni ljudje, prehodne določbe so mestoma sprte z zdravo logiko, obrazložitev k posameznim členom pa v nikakršni povezavi z dikcijo predlaganih členov. Zakon posega celo v področje zakona o delovnih razmerjih, predvideva dopolnilno dejavnost – samoplačništvo v javnih zavodih. Poleg tega ukinja obvezno izstavljanje računov za opravljene storitve v javnem zavodu, medtem ko naj bi koncesionarji zavarovancem izdajali informativne izračune. To bo javnim zavodom omogočalo, da bodo plačniku po mili volji zaračunavali storitve, bolnik kot uporabnik pa ne bo imel nadzora, kateri storitev so opravili in koliko zanjo zaračunali plačniku. To bo ZZZS morda prenašal, zagotovo pa ne tuje zavarovalnice. Te bodo želele natančno vedeti, katera storitev je bila opravljena za njihovega zavarovanca.«

Koncesionarji ste za državo cenejši od zavodov, pa vendar je do vas mačehovska.

»Javni zavodi so v lasti države ali lokalnih skupnosti, koncesionarji pa smo del javne zdravstvene mreže, ki z lastnimi sredstvi zagotavljamo  infrastrukturo in medicinsko opremo za izvajanje zdravstvene dejavnosti. Zato smo za državo cenejši. Finančna sredstva za določen program so enaka za vse.

Bistvena razlika pa je, da mora koncesionar od prejetega denarja za programe – običajno zdravstvenemu domu – plačevati še najemnino, in to iz sredstev, namenjenih oskrbi bolnikov, ponekod tudi 10€/m2. V nekaterih dejavnostih pa preprosto ne moreš najeti ustreznega prostora in sam investiraš vanj. Nekatere zahtevne dejavnosti, kot gastroenterologija, endoskopija, kardiologija, zahtevajo tudi 350.000 evrov vložka, preden zadostiš vsem predpisom ministrstva. Javnim zavodom priskrbita ustrezne prostore in pomagata pri nabavi drage medicinske opreme država ali lokalna skupnost. Če javni zavod posluje negativno, mu izgubo pokrije ustanovitelj (država, občina), koncesionar pa gre v osebni bankrot ali stečaj. V primeru pozitivnega poslovanja zakon različno obravnava javne zavode in koncesionarje. Koncesionarji so po davčnem zakonu samostojni podjetniki, delniške družbe ali družbe z omejeno odgovornostjo, zato od pozitivnega poslovanja Dursu najprej plačamo 25–odstotni davek, šele ostanek pa lahko investiramo v opremo. Javni zavodi znesek iz pozitivnega poslovanja v celoti namenijo za nabavo opreme oziroma v investicije. Poznamo primer zdravstvenega doma, ki je posloval pozitivno v višini treh milijonov evrov, a zaradi zakonodaje, ki velja za javne zdravstvene ustanove, ni plačal 25 odstotkov davka v državno blagajno. To je sicer prav, saj je zdravstveni denar zbran za namensko porabo. Kar pa ne velja za koncesionarja, če posluje pozitivno. Če bi imel iz naslova javne zdravstvene službe toliko dobička koncesionar, bi v davčno blagajno plačal 750.000 evrov.«

Izgub koncesionarji nimate takih kot nekateri javni zavodi ...

»Vsak koncesionar ve, da je polno strokovno in finančno odgovoren za svoje delo in delo zaposlenih. Nad seboj nima vodje službe, predstojnika, vodje kadrovske službe, pravnika, direktorja ... Je avtonomen, njegovo poslovanje je pregledno, zato smo koncesionarji trn v peti marsikomu v tej državi. Naše poslovanje je racionalno in transparentno. Nam se ne more zgoditi, da bi aparatura, vredna 1,5 milijona evrov, stala v kleti. Mi tudi ne bi v enem letu fiktivno večkrat opravili istih obnovitvenih gradbenih del ... Marsikdo se napaja v javnem zdravstvu, a to zagotovo nismo koncesionarji. Spomnimo se investicij v javne zavode v preteklih letih, pa podpisovanja aneksov k gradbenim delom ob graditvi bolnišnic, afere z operacijskimi mizami, regulacije cen zdravil. Tudi ZZZS v preteklih letih ni postorila, kar bi lahko.«

Kaj bo s pacienti, če bo sprejet najbolj črn scenarij in država ali lokalne skupnosti ne bodo ponovno podelile koncesije?

»Manj pravic za bolnike. Nedvomno se bodo podaljšale čakalne dobe, če bo naenkrat v mreži več sto zdravnikov in zobozdravnikov manj. V tem primeru bo tudi stroškov manj, saj pregovorno pravijo, da je zdravnik povzročitelj stroškov. Najboljši je tisti zdravnik, ki dela malo stroškov! Ukini nekaj sto koncesionarjev, pa bo zavarovalnica vsaj nekaj časa imela navidezno manj stroškov. Bodo pa ti toliko višji kasneje zaradi zamud v diagnostiki! Ampak to snovalcev zdravstvene politike očitno ne zanima ...«

Bolniki so se opredelili za osebne zdravnike in zobozdravnike, zdaj pa jim bo koncendent tega zdravnika izključil iz sistema javnega zdravstva. So varuhi pacientovih pravic ob tem kar tiho?

»Že sedaj smo med evropskimi državami predzadnji po številu zdravnikov na tisoč prebivalcev. Oktobra začne veljati tudi evropska  direktiva o čezmejnem pretoku bolnikov. Naši bolniki bodo zaradi podaljšanja čakalnih dob iskali storitve v tujini. Premožni bodo zmogli, socialno ogroženi pa bodo čakali na domačo storitev in – umirali. Pričakujem kaos, bolniki bodo iskali pomoč v urgentnih centrih bolnišnic, ki pa so že sedaj preobremenjeni. Ko bodo naši bolniki po zdravstvene storitve legitimno odhajali na tuje, bo morala ZZZS plačevati račune izvajalcem onstran slovenskih meja. O tem od predstavnikov Gibanja za ohranitev javnega zdravstva na Slovenskem ni slišati niti ene besede!«

Kje je torej največja past novega zakona?

»V privatizaciji, ki se pripravlja, če se uresniči sedanji predlagani zakon. Čeprav kolegi zdravniki o njej ne govorijo kot o pasti, jo jaz tako vidim. Naši ljudje si ne zaslužijo, da bo zdravje odvisno od globine žepa. Od reform ljudje pričakujemo, da bo po njihovi uveljavitvi za ljudi boljše. A reforme, ki smo jim zadnje čase priče v Sloveniji, samo poslabšujejo življenje malega človeka. Pa bo menda tudi z zdravstveno reformo tako. Pozabljamo, kako dobro zdravstvo imamo glede na število zdravnikov in koliko sredstev državi kljub vsemu uspe zbrati. Seveda niso vsi bolniki zadovoljni, motijo čakalne dobe, ampak te so posledica vnaprejšnjega določanja obsega programov med ZZZS in izvajalci, s čimer ZZZS diktira čakalne dobe. A raven storitev je dobra – mogoče za nekatere odgovorne celo preveč dobra za povprečnega Slovenca. V socializmu smo bili vajeni določenega nivoja zdravstvenih storitev, nismo pa vsega vedeli. Moji pacienti so umirali, ker na primer niso dočakali operacije srčne zaklopke. Eni pa so že tedaj odšli na operacijo v Švico, pa na najsodobnejšo kemoterapijo v Ameriko. A o tem se ni govorilo. Zdaj več vemo, imamo zakon o pacientovih pravicah. In več, ko vemo, bolj smo nezadovoljni. Kljub temu je naše zdravstvo še vedno dobro. Reforma bo žal pomenila manj pravic, ker je manj denarja. Ampak tega odgovorni ne povedo naglas. Namesto njih se oglašajo razna trobila, ki v javnosti napadajo koncesionarstvo kot največji problem slovenskega zdravstva. Ni treba biti posebno bister, da bi spoznal namere raznih gibanj za ohranitev javnega zdravstva, ki s svojim načinom žalijo slovenske zavarovance oziroma bolnike.«

Kako torej predlagate glede reforme zdravstva?

»Trdim, da ne more biti reforme zdravstva brez reforme zdravstvenega zavarovanja oziroma zavarovalništva in ne brez sodelovanja stroke. In naš sistem zdravstvenega zavarovanja je nespremenjen že petnajst let. Dopolnilna zdravstvena zavarovanja so največja krivica, ki se je zgodila slovenskemu bolniku. Koliko je danes brezposelnih! Pa vendar morajo  plačati za dopolnilno zdravstveno zavarovanje ne glede na materialno stanje. Če bolnik nima sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, v približno 15 odstotkih krije strošek zdravljenja iz lastnega žepa. Težava ni, če ima bolnik angino in potrebuje ospen. Kaj pa v primeru hude poškodbe v prometni nezgodi, večtedenskega zdravljenja v bolnišnici? Bolnik in njegova družina v takem primeru bankrotirata.«

In vseeno ocenjujete, da imamo še dokaj dober sistem zdravstva?

»Da. Anomalija je, da imamo eno zavarovalnico za obvezno zavarovanje in tri manjše za dopolnilno zavarovanje. Dopolnilne zavarovalnice imajo dobičke in prosto razpolagajo z njimi. Vemo, kako. Zbran denar porabljajo tudi nenamensko. Menim, da je potrebno urediti krovno zavarovanje, kjer bomo imeli košarico storitev, to je obseg pravic za diagnostiko in zdravljenje brez doplačil. Zavarovalnice pa naj ljudem ponudijo zanimiva dodatna zavarovanja, kot na primer za izpad dohodka zaradi bolezni, za nego na starost, za nadstandardno zobozdravstveno oskrbo, originalna zdravila, za nadstandardno oskrbo v bolnišnicah, za nenujne reševalne prevoze, zdraviliško zdravljenje. To naj tržijo! Zdaj pa so zavarovalnice, ki nudijo dopolnilno zdravstveno zavarovanje 'usedle' na nekaj, kar je 'ziher', in še od tega pol vzamejo zase.

Zakaj zavarovalnice ne ponudijo zavarovalnega paketa, s katerim bi nagradile tistega, ki skrbi za zdravje z zdravim življenjskim slogom, ne kadi, ne pije! Po drugi strani pa ne znamo ceniti nečesa, kar je 'zastonj', zato s psihološkega vidika ne bi bilo napak, da se ponovno uvede vsaj minimalna simbolična participacija. Potem bi verjetno manj zdravil pristalo v smeteh.«

Ocenjujete, da predlagani ZZD postavlja nekatere stvari na glavo, omenjate mrežo.

»Ja, mreža, ki bo postavljena šele, ko bodo odvzete vse koncesije! Zakonodajalec bo šele nato pristopil k izdelavi mreže! Torej so ministri do sedaj podeljevali zdravstvene programe kar 'po občutku'? In dejansko mreže v Sloveniji nismo postavili. Preden jo postavimo, je treba opredeliti tako strokovne kot materialne standarde. Teh pa ne morete postaviti brez medicinske stroke in brez finančnega vrednotenja. Bistvo mreže je v enakomerni preskrbi vseh prebivalcev Slovenije za vse dejavnosti na primarnem in sekundarnem nivoju. Tako si je ministrstvo za zdravje v letu 2011 zaradi hudega pomanjkanja zdravnikov na primarni ravni omislilo referenčne ambulante, namesto da bi okrepili mrežo z več zdravniki. Kako je minister letos podelil za 1,2 milijona specialističnega ambulantnega programa, ko pa še nimamo mreže! Po katerih kriterijih?

Člani diabetološkega združenja smo orpavili anketo o preskrbljenosti sladkornih bolnikov. V Ljubljani skrbi diabetolog za okrog 600 sladkornih bolnikov, v Prekmurju pa za okrog 6000! Pa ne vem, ali je Prekmurje letos dobilo kakšen dodatni program za dejavnost diabetologije.

Zdravstvena politika bi morala postaviti mrežo že pred petnajstimi leti, morali bi jo sproti prilagajati glede na zdravstvene statistične in demografske podatke in načrtovati zdravstveno dejavnost za deset do petnajst let naprej. Vprašanje je, ali še kar potrebujemo enako število pediatrov kot pred dvajsetimi leti, in ali počasi ne potrebujemo več zdravnikov, ki se posebej ukvarjajo s starostniki. Toda odgovorni samo sproti krpajo in ker nimajo idej, kako narediti zdravstvo bolj učinkovito, preprosto predvidijo amputacijo: koncesionarstvo ukiniti iz sistema javnega zdravstva. To pomeni izločiti tiste, ki smo v praksi pokazali, kako z racionalnim delom naredimo kar največ za bolnika za povprečno manj denarja kot javni zavodi.«

Zakaj, menite, javnost teh anomalij ne vidi?

»Kdo je javnost? So to mediji, ki večinoma poročajo populistično? Je to gibanja za javno zdravje? Če mislite na Gibanje za ohranitev javnega zdravstva, so to trobila, ki zamegljujejo dejanske probleme v zdravstvu. Problem slovenskega zdravstva nismo koncesionarj! Naše poslovanje je povsem pregledno in vsak evro je porabljen namensko. Večina nas je odšla iz javnih zavodov zaradi neurejenih kadrovskih razmer znotraj zavodov, zaradi vtikanja raznih služb v odnos bolnik – zdravnik, zaradi nereda. Naši bolniki so z nami zadovoljni, ker nas izkazuje spoštljiv odnos, strokovnost, skrbnost in prizadevnost. Nam ni treba groziti s kaznimi in posebej predpisati, koliko časa največ lahko čakajo naši pacienti v ambulanti!«

Ali torej zdravniki v javnem zavodu svojih pacientov nimajo enako radi kot koncesionarji?

»Tega pa nikakor ni mogoče reči. Težava javnih zavodov je, ker ni mreže in ni standardov. To še vedno drži, čeprav že štirinajst let ne delam več v bolnišnici. V tujini je jasno določeno, za koliko bolnikov skrbi bolnišnični zdravnik, mislim, da za 7,3. Toda v Sloveniji zdravniki, ki so opredeljeni na število postelj na oddelku, sočasno delajo tudi v urgentnih ambulantah, v dežurstvu, opravljajo ambulantno delo. Zdravniški poklic je feminiziran, odsotnosti je potrebno pokriti z več dela 'prisotnih' na delovnih mestih. In če mora zdravnik opravljati dvojno delo na delovnik, potem je jasno, da zaradi hude obremenjenosti trpi. Trpi pa tudi bolnik, ki lahko čaka po več ur na ambulantno obravnavo. V primerjavi z evropskim povprečjem slovenski zdravniki opravimo vsaj enkrat več dela kot kolegi v EU. Le dve državi sta v Evropi za nami po številu zdravnikov. Nemčija ima za primer trikrat toliko družinskih zdravnikov kot Slovenija, to je 1,6 na tisoč prebivalcev, Slovenija pa 0,5 zdravnika. Podobno je s številom specialistov in postelj na tisoč prebivalcev. Prav tako smo na repu EU.«

Bi se v primeru, da bi zakon sprejeli v predlagani dikciji in da vam ne dajo koncesije, vrnili v javni zavod?

»Nikoli ne reci ne, vendar … Sem človek, ki gleda naprej, o tem bom razmišljala, ko bo čas. Lahko, da se bo kdo od 'ukinjenih koncesionarjev' z veseljem vrnil v javni zavod, ker je okusil, kaj koncesionarstvo pomeni v strokovnem in finančnem pogledu. Večina nas za dejavnost jamči z osebnim  premoženjem. Zakreditiran si do upokojitve. Odrekaš se, vlagaš v dejavnost. Ne rečem, da nekateri zdravniki tudi ne bogatijo, z lepotnimi operacijami na primer. A praviloma med koncesionarji ne boste našli bogatih ljudi. Živimo iz meseca v mesec, kot vsi, in se trudimo za dobro strokovno delo, za bolnika. Če nam torej čez noč vzamejo koncesijo, bo večina verjetno imela eksistenčne težave. Se bomo vrnili v javne zavode, tja ker bodo razpisana prosta delovna mesta,  ali pa bomo šli med čiste zasebnike? Morda bo nekaterim tudi uspelo: kakšnemu dermatologu, psihiatru, psihoterapevtu. Mlajši kolegi bodo iskali priložnosti v tujini, nekateri že imajo dogovorjene službe v tujini. So že javno povedali. Spet bomo priče begu slovenskega kapitala – in znanje je cenjen kapital –, ker država ni znala zakonsko primerno pristopiti k temu problemu.

V medijih se te tedne oglašajo različni ljudje, ki menijo, da lahko razpravljajo o našem zdravstvu, pa nekateri sistema zdravstva od znotraj nikoli niti teoretično niso spoznali, kaj šele, da bi delali v praksi. Novi zakon se je delal za zidovi ministrstva. Tudi najbolj poklicani, ki bi ga lahko soustvarjali, naša zdravniška zbornica, ni imela vpogleda v njegovo pripravo. Ne čudi me, da predloga ZZD ni podprla nobena zdravniška organizacija. Me pa čudi, da mi je človek, ki v našem zdravstvu nekaj pomeni, rekel, da zdravniki nismo noben deležnik v planirani reformi zdravstva. Ali smo torej v času reformbiroja? Smo zdravniki subjekt, s katerim razpolagajo drugi?

Učiti bi se morali od držav, kjer vlada v zdravstvu red in ga prilagoditi našim finančnim zmogljivostim. Odgovorni zagotovo poznajo zdravstvene sisteme v svetu. Koncesionarji smo ovira tistim, ki si prizadevajo skozi zadnja vrata pripeljati pravo privatizacijo našega  zdravstva. Prepričana sem, da bo slovensko zdravstvo z ukinjanjem koncesionarstva izgubilo. O reformi zdravstva se moramo pogovarjati vsi - bolniki, medicinska stroka, zavarovalnice in politika ... Ker koncesionarji delamo več in bolje, nas želijo utišati. Zato moramo biti toliko bolj glasni. In tudi bomo. Zato bo jesen vroča.«

Polona Movrin,
Delo